Glomerulonefritis dan ISK

BAB III

PEMBAHASAN

 

 

2.1. Glumerulonefritis

1.1.1.      Pengertian

Glomerulonefritis adalah peradangan pada glomerolus, disebabkan oleh infeksi bakteri, virus & reaksi imun. Glomerulus merupakan organ kecil di ginjal yang berfungsi sebagai penyaring. Glomerulus berfungsi membuang kelebihan cairan, elektrolit dan limbah dari aliran darah dan meneruskannya ke dalam urin.

Glomerulonefritis dibagi menjadi dua :

1)      Glomerulonefritis akut

Glomerulonefritis akut adalah peradangan glomerulus secara mendadak.

2)      Glomerulonefritis kronik

Glomerulonefritis kronik adalah peradangan yang lama dari sel –sel glomerulus. Kelainan ini dapat terjadi akibat glomerulonefritis akut tidak membaik atau timbul secara spontan.

Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal.

1.1.2.      Etiologi

Beberapa penyakit yang dapat menyebabkan Glomerulonefritis adalah:

A. Infeksi

1. Glomerulonefritis Post-streptokokus.

Glomerulonefritis dapat muncul satu atau dua minggu setelah sembuh dari infeksi tenggorokan atau infeksi kulit. Kelebihan produksi antibodi yang dirangsang oleh infeksi akhirnya menetap di glomerulus dan menyebabkan peradangan.

Gejalanya meliputi pembengkakan, pengeluaran urin sedikit, dan masuknya darah dalam urin. Anak-anak lebih mungkin untuk terserang glomerulonefritis post-streptokokus daripada orang dewasa, namun mereka juga lebih cepat pulih.

2. Bakteri endokarditis.

Bakteri ini bisa menyebar melalui aliran darah dan menetap di dalam hati, menyebabkan infeksi pada katup jantung. Orang yang berisiko besar terserang penyakit ini adalah orang-orang yang memiliki cacat jantung.

Bakteri endokarditis berkaitan dengan penyakit glomerulus, tetapi hubungan yang jelas antara keduanya masih belum ditemukan.

3. Infeksi virus.

Virus yang dapat memicu glomerulonefritis adalah infeksi human immunodeficiency virus (HIV) dan virus penyebab hepatitis B dan hepatitis C.

B. Penyakit Sistem Kekebalan Tubuh

Penyakit sistem kekebalan tubuh yang dapat menyebabkan Glomerulonefritis adalah:
1. Lupus Eritomatosus Sistemik (SLE/systemic lupus erythematosus)

Lupus yang kronis dapat menyebabkan peradangan pada banyak bagian tubuh, termasuk kulit, persendian, ginjal, sel darah, jantung dan paru-paru.

2. Sindrom Goodpasture.

Adalah gangguan imunologi pada paru-paru yang jarang dijumpai. Sindrom Goodpasture menyebabkan perdarahan pada paru-paru dan glomerulonefritis.

3. Nefropati IgA.

Ditandai dengan masuknya darah dalam urine secara berulang-ulang. Penyakit glomerulus primer ini disebabkan oleh penumpukan imunoglobulin A (IgA) dalam glomerulus. Nefropati IgA dapat muncul selama bertahun-tahun tanpa menampakkan gejala. Kelainan ini tampaknya lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita.

C. Vaskulitis

Adalah gangguan yang ditandai oleh kerusakan pembuluh darah karena peradangan, pembuluh darah arteri maupun vena.

Jenis-jenis vaskulitis yang menyebabkan Glomerulonefritis antara lain:
1. Polyarteritis. Vaskulitis yang menyerang pembuluh darah kecil dan menengah di beberapa bagian tubuh seperti, ginjal, hati, dan usus.

2. Granulomatosis Wegener. Vaskulitis yang menyerang pembuluh darah kecil dan menengah pada paru-paru, saluran udara bagian, atas dan ginjal.

D. Kondisi yang cenderung menyebabkan luka pada glomerulus

1. Tekanan darah tinggi.

Kerusakan ginjal dan kemampuannya dalam melakukan fungsi normal dapat berkurang akibat tekanan darah tinggi. Sebaliknya, glomerulonefritis juga dapat menyebabkan tekanan darah tinggi karena mengurangi fungsi ginjal.

2. Penyakit diabetes ginjal.

Penyakit diabetes ginjal dapat mempengaruhi penderita diabetes. Nefropati diabetes biasanya memakan waktu bertahun-tahun untuk bisa muncul. Pengaturan kadar gula darah dan tekanan darah dapat mencegah atau memperlambat kerusakan ginjal.

3. Focal segmental glomerulosclerosis.

Ditandai dengan jaringan luka yang tersebar dari beberapa glomerulus, kondisi ini dapat disebabkan oleh penyakit lain atau tanpa alasan yang diketahui.

Glomerulonefritis kronis terkadang muncul setelah serangan glomerulonefritis akut. Beberapa pasien bahkan tidak memiliki riwayat penyakit ginjal, sehingga tanda awal glomerulonefritis kronis adalah gagal ginjal kronis.

Penyakit ini dapat disebabkan oleh banyak hal. Jika yang terjadi hanya glomerulonefritis saja, maka disebut sebagai glomerulonefritis primer. Jika penyakit lain seperti lupus atau diabetes adalah penyebabnya, maka disebut glomerulonefritis sekunder. Jika parah atau berkepanjangan, radang akibat glomerulonefritis dapat merusak ginjal.

1.1.3.      Patofisiologi

Dari hasil penyelidikan klinis imunologis menunjukan adanya kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab glumerulonefritis

Beberapa ahli mengajukan hipotesis sebagai berikut :

1.    Terbentuknya kompleks antigen-antibody yang melekat pada membran basalis glomerulus dan kemudian merusaknya.

2.    Proses auto imun kuman streptococcus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan auto-imun yang merusak glomerulus.

3.    streptococcus nefritogen dengan membran basalis glomerulus mempunyai komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung merusak membrane basalis ginjal

Peradangan pada glomerulus diakibatkan karena adanya pengendapan kompleks antigen antibodi. Kompleks biasanya terbentuk 7 – 10 hari setelah infeksi faring atau kulit oleh streptokokus. Reaksi peradangan di glomerulus menyebabkan pengaktifan komplemen, sehingga terjadi peningkatan aliran darah dan peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus dan filtrasi glomerulus. Protein-protein plasma dan sel darah merah bocor melalui glomerulus.

1.1.4.      Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala glomerulonefritis tergantung pada bentuk dan penyebabnya. Tanda dan gejalanya termasuk:

1. Urin berwarna pink atau berwarna seperti cola akibat sel darah merah masuk dalam urin (hematuria)
2. Urin berbusa karena kelebihan protein (proteinuria)
3. Tekanan darah tinggi (hipertensi)
4. Pembengkakan di wajah, tangan, kaki dan perut
5. Kelelahan akibat anemia atau gagal ginjal

1.1.5.      Pemeriksaan Diagnostik

Pada laboratorium didapatkan:

-       Hb menurun ( 8-11 )

-       Ureum dan serum kreatinin meningkat.

( Ureum : Laki-laki = 8,84-24,7 mmol/24jam atau 1-2,8 mg/24jam, wanita = 7,9-14,1 mmol/24jam atau 0,9-1,6 mg/24jam, Sedangkan Serum kreatinin : Laki-laki = 55-123 mikromol/L atau 0,6-1,4 mg/dl, wanita = 44-106 mikromol/L atau 0,5-1,2 mg/dl ).

-       Elektrolit serum (natrium meningkat, normalnya 1100 g)

-       Urinalisis (BJ. Urine meningkat : 1,015-1,025 , albumin Å, Eritrosit Å, leukosit Å)

-       Pada rontgen: IVP abnormalitas pada sistem penampungan (Ductus koligentes)

Dokter menyelidiki kemungkinan glomerulonefritis akut pada orang yang hasil uji laboratorium menunjukkan disfungsi ginjal atau darah dalam air seni dan pada orang yang mengembangkan gejala gangguan tersebut, terutama mereka yang memiliki radang tenggorokan atau infeksi lain. Uji laboratorium menunjukkan jumlah variabel sel protein dan darah dalam urin dan sering disfungsi ginjal, sebagaimana ditunjukkan oleh konsentrasi tinggi urea dan (produk limbah) kreatinin dalam darah.

Pada orang dengan glomerulonefritis progresif cepat, cast (gumpalan sel darah merah atau sel darah putih) yang hampir selalu terlihat dalam sampel urin yang diperiksa di bawah mikroskop. Tes darah mendeteksi anemia dan sering abnormal tinggi jumlah sel darah putih. Ketika dokter menduga glomerulonefritis, biopsi ginjal biasanya dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis, membantu menentukan penyebabnya, dan menentukan jumlah jaringan parut dan potensi untuk reversibilitas. Biopsi ginjal dilakukan dengan memasukkan jarum di salah satu ginjal bawah bimbingan ultrasound atau tomografi (CT) dihitung untuk memperoleh sejumlah kecil jaringan ginjal. Walaupun ginjal biopsi merupakan prosedur invasif dan kadang-kadang bisa menjadi rumit, biasanya aman.

Pengujian tambahan kadang-kadang membantu untuk mengidentifikasi penyebabnya. Misalnya, budaya tenggorokan dapat memberikan bukti infeksi streptokokus. Darah tingkat antibodi terhadap streptokokus mungkin lebih tinggi dari normal atau semakin bertambah selama beberapa minggu. Glomerulonefritis akut yang mengikuti infeksi selain radang tenggorokan biasanya lebih mudah untuk mendiagnosis, karena gejala sering mulai saat infeksi masih jelas. Budaya dan tes darah yang membantu mengidentifikasi organisme yang menyebabkan jenis lain infeksi kadang-kadang diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.

Glomerulonefritis kronis berkembang secara bertahap, dan karena itu, dokter mungkin tidak dapat memberitahu kapan tepatnya dimulai. Ini mungkin ditemukan saat tes urine, dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan medis, mengungkapkan adanya sel protein dan darah pada orang yang merasa baik, memiliki fungsi ginjal normal, dan tidak memiliki gejala. Dokter biasanya melakukan tes pencitraan pada ginjal, seperti USG, CT scan, atau Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan. ginjal Biopsi adalah cara yang paling dapat diandalkan untuk membedakan glomerulonefritis kronis dari penyakit ginjal lainnya. Biopsi, bagaimanapun, adalah jarang dilakukan dalam stadium lanjut. Dalam kasus ini, ginjal menyusut dan bekas luka, dan kesempatan memperoleh informasi spesifik tentang penyebabnya adalah kecil. Dokter menduga bahwa ginjal menyusut dan berbakat jika fungsi ginjal sudah buruk untuk waktu yang lama dan ginjal muncul abnormal kecil pada tes pencitraan.

1.1.6.       Perawatan dan obat-obatan

Hasil pengobatan glomerulonefritis tergantung pada bentuk akut atau kronisnya penyakit, penyebab yang mendasari, serta jenis dan tingkat keparahan gejala.
Beberapa kasus glomerulonefritis akut cenderung sembuh dengan sendrinya dan tidak memerlukan pengobatan khusus. Maka tujuan pengobatan adalah untuk melindungi ginjal dari kerusakan lebih lanjut.

A.      Pengobatan tekanan darah tinggi

Menjaga tekanan darah di bawah kontrol adalah kunci untuk melindungi ginjal. Untuk mengontrol tekanan darah tinggi dan memperlambat penurunan fungsi ginjal, dokter akan meresepkan beberapa obat, antara lain:

1. Diuretik

2. Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor

3. Angiotensin II reseptor agonis

B.       Pengobatan untuk penyebab yang mendasari

Jika ada penyebab yang mendasari peradangan ginjal, dokter akan meresepkan obat lain untuk mengobati masalahnya di samping pengobatan untuk mengontrol hipertensi:

1. Radang atau infeksi bakteri lainnya. Dokter akan meresepkan antibiotik yang sesuai.

2. Lupus atau vaskulitis. Dokter sering meresepkan kortikosteroid dan obat penekan sistem kekebalan untuk mengendalikan peradangan.

3. Nefropati IgA. Suplemen minyak ikan dan beberapa obat penekan kekebalan telah berhasil membantu beberapa pasien nefropati IgA.

4. Sindrom Goodpasture. Plasmapheresis kadang-kadang digunakan untuk mengobati penderita sindrom Goodpasture. Plasmapheresis adalah proses mekanis yang menghilangkan antibodi dari darah dengan beberapa plasma darah keluar dari darah dan menggantinya dengan cairan lain atau plasma donor.

C. Terapi untuk gagal ginjal

Untuk glomerulonefritis akut dan gagal ginjal akut, dialisis dapat membantu mengurangi kelebihan cairan dan mengontrol tekanan darah tinggi. Dialisis adalah proses menghilangkan limbah dan kelebihan air dari darah, dan digunakan untuk menggantikan fungsi ginjal pada penderita gagal ginjal.

Terapi jangka panjang yang diberikan untuk gagal ginjal stadium akhir adalah dialisis ginjal dan transplantasi ginjal. Ketika transplantasi tidak memungkinkan, dialisis menjadi satu-satunya pilihan.

1.1.7.      Komplikasi

1.        Oliguri sampai anuria yang dapat berlangsung 2-3 hari. Terjadi sebagai akibat berkuragnya filtrasi glomerulus. Gambaran seperti isufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperkalemia, hiperfosfatemia dan hidremia. Walau aliguria atau anuria yang lama jarang terdapat pada anak, namun bila hal ini terjadi maka dialisis peritoneum kadang-kadang di perlukan.

2.        Ensefalopati hipertensi yang merupakan gejala serebrum karena hipertensi. Terdapat gejala berupa gangguan penglihatan, pusing, muntah dan kejang-kejang. Ini disebabkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia danedema otak.

3.        Gangguan sirkulasi berupa dispne, ortopne, terdapatnya ronki basah, pembesaran jantung dan meningginya tekanan darah yang bukan saja disebabkan spasme pembuluh darah melainkan juga disebabkan oleh bertambahnya volume plasma. Jantung dapat memberas dan terjadi gagal jantung akibat hipertensi yang menetap dan kelainan di miokardium.

4.        Anemia yang timbul karena adanya hipervolemia di samping sintesis eritropoetik yang menurun.

1.2.      Infeksi Saluran Kemih (ISK)

1.2.1.      Pengertian

Infeksi Saluran Kemih (ISK) atau Urinarius Tractus Infection (UTI) adalah suatu keadaan adanya infasi mikroorganisme pada saluran kemih.(Agus Tessy, 2001)

Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah suatu keadaan adanya infeksi bakteri pada saluran kemih. (Enggram, Barbara, 1998)

1.2.2.      Klasifikasi

Jenis Infeksi Saluran Kemih, antara lain:

2.    Kandung kemih (sistitis)

3.    uretra (uretritis)

4.    prostat (prostatitis)

5.    ginjal (pielonefritis)

Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut, dibedakan menjadi:

1.    ISK uncomplicated (simple)

            ISK sederhana yang terjadi pada penderita dengan saluran kencing tak baik, anatomic maupun fungsional normal. ISK ini pada usi lanjut terutama mengenai penderita wanita dan infeksi hanya mengenai mukosa superficial kandung kemih.

2.    ISK complicated

            Sering menimbulkan banyak masalah karena sering kali kuman penyebab sulit diberantas, kuman penyebab sering resisten terhadap beberapa macam antibiotika, sering terjadi bakterimia, sepsis dan shock. ISK ini terjadi bila terdapat keadaan-keadaan sebagi berikut:

a.    Kelainan abnormal saluran kencing, misalnya batu, reflex vesiko uretral obstruksi, atoni kandung kemih, paraplegia, kateter kandung kencing menetap dan prostatitis.

b.    Kelainan faal ginjal: GGA maupun GGK.

c.    Gangguan daya tahan tubuh

d.   Infeksi yang disebabkan karena organisme virulen sperti prosteus spp yang memproduksi urease.

2.2.3.      Etiologi

1.        Jenis-jenis mikroorganisme yang menyebabkan ISK, antara lain:

a.         Escherichia Coli: 90 % penyebab ISK uncomplicated (simple)

b.         Pseudomonas, Proteus, Klebsiella : penyebab ISK complicated

c.         Enterobacter, staphylococcus epidemidis, enterococci, dan-lain-lain.

2.        Prevalensi penyebab ISK pada usia lanjut, antara lain:

a.         Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang kurang efektif

b.        Mobilitas menurun

c.         Nutrisi yang sering kurang baik

d.        Sistem imunitas menurun, baik seluler maupun humoral

e.         Adanya hambatan pada aliran urin

f.         Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat

2.2.4.      Patofisiologi

Infeksi Saluran Kemih disebabkan oleh adanya mikroorganisme patogenik dalam traktus urinarius. Mikroorganisme ini masuk melalui : kontak langsung dari tempat infeksi terdekat, hematogen, limfogen. Ada dua jalur utama terjadinya ISK, asending dan hematogen. Secara asending yaitu:

-        masuknya mikroorganisme dalm kandung kemih, antara lain: factor anatomi dimana pada wanita memiliki uretra yang lebih pendek daripada laki-laki sehingga insiden terjadinya ISK lebih tinggi, factor tekanan urine saat miksi, kontaminasi fekal, pemasangan alat ke dalam traktus urinarius (pemeriksaan sistoskopik, pemakaian kateter), adanya dekubitus yang terinfeksi.

-        Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal

Secara hematogen yaitu: sering terjadi pada  pasien yang system imunnya rendah sehingga mempermudah penyebaran infeksi secara hematogen Ada beberapa hal yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal sehingga mempermudah penyebaran hematogen, yaitu: adanya bendungan total urine yang mengakibatkan distensi kandung kemih, bendungan intrarenal akibat jaringan parut, dan lain-lain.

Pada usia lanjut terjadinya ISK ini sering disebabkan karena adanya:

-        Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat akibat pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap atau kurang efektif.

-        Mobilitas menurun

-        Nutrisi yang sering kurang baik

-        System imunnitas yng menurun

-        Adanya hambatan pada saluran urin

-        Hilangnya efek bakterisid dari sekresi prostat.

Sisa urin dalam kandung kemih yang meningkat tersebut mengakibatkan distensii yang berlebihan sehingga menimbulkan nyeri, keadaan ini mengakibatkan penurunan resistensi terhadap invasi bakteri dan residu kemih menjadi media pertumbuhan bakteri yang selanjutnya akan mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sendiri, kemudian keadaan ini secara hematogen menyebar ke suluruh traktus urinarius. Selain itu, beberapa hal yang menjadi predisposisi ISK, antara lain: adanya obstruksi aliran kemih proksimal yang menakibtakan penimbunan cairan bertekanan dalam pelvis ginjal dan ureter yang disebut sebagai hidronefroses. Penyebab umum obstruksi adalah: jaringan parut ginjal, batu, neoplasma dan hipertrofi prostate yang sering ditemukan pada laki-laki diatas usia 60 tahun.

2.2.5.      Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah (sistitis):

-        Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih

-        Spasame pada area kandung kemih dan suprapubis

-        Hematuria

-        Nyeri punggung dapat terjadi

Tanda dan gejala ISK bagian atas (pielonefritis)

-        Demam

-        Menggigil

-        Nyeri panggul dan pinggang

-        Nyeri ketika berkemih

-        Malaise

-        Pusing

-        Mual dan muntah

2.2.6.      Pemeriksaan Penunjang

1.      Urinalisis

-        Leukosuria atau piuria: merupakan salah satu petunjuk penting adanya ISK. Leukosuria positif bila terdapat lebih dari 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sediment air kemih

-        Hematuria: hematuria positif bila terdapat 5-10 eritrosit/LPB sediment air kemih. Hematuria disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun urolitiasis.

2.      Bakteriologis

-        Mikroskopis

-        Biakan bakteri

3.      Kultur urine untuk mengidentifikasi adanya organisme spesifik

4.      Hitung koloni: hitung koloni sekitar 100.000 koloni per milliliter urin dari urin tampung aliran tengah atau dari specimen dalam kateter dianggap sebagai criteria utama adanya infeksi.

5.      Metode tes

-        Tes dipstick multistrip untuk WBC (tes esterase lekosit) dan nitrit (tes Griess untuk pengurangan nitrat). Tes esterase lekosit positif: maka psien mengalami piuria. Tes pengurangan nitrat, Griess positif  jika terdapat bakteri yang mengurangi nitrat urin normal menjadi nitrit.

-        Tes Penyakit Menular Seksual (PMS):

Uretritia akut akibat organisme menular secara seksual (misal, klamidia trakomatis, neisseria gonorrhoeae, herpes simplek).

-        Tes- tes tambahan:

Urogram intravena (IVU). Pielografi (IVP), msistografi, dan ultrasonografi juga dapat dilakukan untuk menentukan apakah infeksi akibat dari abnormalitas traktus urinarius, adanya batu, massa renal atau abses, hodronerosis atau hiperplasie prostate. Urogram IV atau evaluasi ultrasonic, sistoskopi dan prosedur urodinamik dapat dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab kambuhnya infeksi yang resisten.

2.2.7.      Penatalaksanaan

Penanganan Infeksi Saluran Kemih (ISK) yang ideal adalah agens antibacterial yang secara efektif menghilangkan bakteri dari traktus urinarius dengan efek minimal terhaap flora fekal dan vagina.

Terapi  Infeksi Saluran Kemih (ISK) pada usia lanjut dapat dibedakan atas:

-        Terapi antibiotika dosis tunggal

-        Terapi antibiotika konvensional: 5-14 hari

-        Terapi antibiotika jangka lama: 4-6 minggu

-        Terapi dosis  rendah untuk supresi

Pemakaian antimicrobial jangka panjang menurunkan resiko kekambuhan infeksi. Jika kekambuhan disebabkan oleh bakteri persisten di awal infeksi, factor kausatif (mis: batu, abses), jika muncul salah satu, harus segera ditangani. Setelah penanganan dan sterilisasi urin, terapi preventif dosis rendah.

Penggunaan medikasi yang umum mencakup: sulfisoxazole (gastrisin), trimethoprim/sulfamethoxazole (TMP/SMZ, bactrim, septra), kadang ampicillin atau amoksisilin digunakan, tetapi E. Coli telah resisten terhadap bakteri ini. Pyridium, suatu analgesic urinarius jug adapt digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan akibat infeksi.

Pemakaian  obat pada usia lanjut perlu dipikirkan kemungkina adanya:

-        Gangguan absorbsi dalam alat pencernaan

-        Interansi obat

-        Efek samping obat

-        Gangguan akumulasi obat terutama obat-obat yang ekskresinya melalui ginjal

Resiko pemberian obat pada usia lanjut dalam kaitannya dengan faal ginjal:

1.      Efek nefrotosik obat

2.      Efek toksisitas obat

Pemakaian obat pada usia lanjut hendaknya setiasp saat dievalusi keefektifannya dan hendaknya selalu menjawab pertanyaan sebagai berikut:

-        Apakah obat-obat yang diberikan benar-benar berguna/diperlukan/

-        Apakah obat yang diberikan menyebabkan keadaan lebih baik atau malh membahnayakan/

-        Apakah obat yang diberikan masih tetap diberikan?

-        Dapatkah sebagian obat dikuranngi dosisnya atau dihentikan?

DAFTAR PUSTAKA

http://tutorialkuliah.blogspot.com/2010/11/definisi-glomerulonefritis.html

http://ramlannarie.blogdetik.com/2011/08/14/askep-infeksi-saluran-kemih-isk/

http://www.detikhealth.com/read/2011/11/09/071515/1763329/770/glomerulonefritis-peradangan-pada-alat-penyaring-ginjal

http://kmbekp.blogspot.com/2010/03/askep-glomerulonefritis-definisi-ginjal.html

http://riezakirah.wordpress.com/2010/12/25/glomerulonefritis/